Kayıt

İlk adı:

Soy isim:

Cinsiyet:

Doğum günü:

E-posta

Telefon:

Adres

Katılmak istediğim inziva:

Feb 25 Türkiye

25 Mart Polonya

Apr 25 Türkiye

25 Nis Almanya

June 25 Türkiye

Jul 25 Türkiye

Oct 25 Türkiye

25 Ekim Polonya

Şu anda bir danışmana, psikiyatriste veya psikoloğa gidiyor musunuz?

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz:

Şu anda herhangi bir ruh sağlığı rahatsızlığı için tedavi görüyor musunuz veya daha önce tedavi gördünüz mü? Örneğin (ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere) PTSD, psikoz (ilaç kaynaklı psikoz dahil), kronik anksiyete, bipolar bozukluk ve uyku bozuklukları gibi herhangi bir ilaç tedavisi ve/veya hastaneye yatmayı gerektiren durumlar var mı?

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz:

Hiç ruh sağlığı merkezinde tedavi gördünüz mü?

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz:

Şu anda psikiyatrik ilaçlar alıyor musunuz veya reçete edildi mi? Evet ise, lütfen hangi reçeteleri, hangi tanı için, ne kadar süreyle ve sonuçları paylaşın?

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz:

Herhangi bir kişilik bozukluğu teşhisi aldınız mı?*

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz:

Şu anda bir doktor kontrolünde misiniz?

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz.

Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz:

Şu anda bulaşıcı bir hastalığınız var mı?

Evet

HAYIR

Evet ise lütfen belirtiniz:

Kişisel/kendini geliştirme alanında hangi inzivalara veya gruplara katıldınız?

Lütfen Şartlar ve Gizlilik Sözleşmesi'ni (aşağıdaki bağlantıya bakın) okumak için bir dakikanızı ayırın ve aşağıdaki onay kutusunu işaretleyerek kabulünüzü onaylayın.

Kabul ediyorum.

Lütfen Gizlilik Politikasını (aşağıdaki bağlantıya bakın) okumak için bir dakikanızı ayırın ve aşağıdaki onay kutusunu işaretleyerek kabulünüzü onaylayın.

Kabul ediyorum.

İnziva Kaydı